記入日：西暦　　　　　年　　月　　日

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入会申込者について
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氏名：

ふりがな：

性別：

生年月日：西暦　　　　　年　　月　　日

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学校について
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学校名：

学部・学科名：

指導教官名：

学年:

学校住所：〒

TEL：

FAX：

E-mail：

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自宅について
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自宅住所：〒

TEL：

FAX：

E-mail：

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備考

資料は原則として所属する研究室あてに指導教官気付で送付いたします。自宅をご希望の
方はお申し出ください。氏名および資料送付先の住所・所属・TEL・FAX・E-MAILを会誌の
会員の異動欄に掲載いたします。また会員名簿にも記載いたします。ご同意頂けない方は
お申し出ください。
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日本キチン・キトサン学会　〒135-0047 東京都江東区富岡1-11-5-203
TEL&FAX : 03-5918-7216　E-mail : office@jscc.jp