記入日：西暦　　　　　年　　月　　日

--------------------------------------------------------------------
入会申込者について
--------------------------------------------------------------------
氏名：

ふりがな：

性別：

生年月日：西暦　　　　　年　　月　　日

--------------------------------------------------------------------
勤務先について
--------------------------------------------------------------------
勤務先名：

部署名：

役職名：

勤務先住所：〒

TEL：

FAX：

E-mail：

職業分類：

（下記の中から1つ選びご記入ください
　例：1-1.　研究職）

　1.　大学および官公庁研究機関
　　1-1.　研究職
　　1-2.　事務職（企画・調整等）

　2.　民間企業
　　2-1.　技術職（研究・技術・生産・開発等）
　　2-2.　事務職（企画・調査・学術情報・知的財産管理等）
　　2-3.　営業職（営業・販売・マーケティング・カスタマーサービス等）

　3.　自営その他
　　3-1.　自営
　　3-2.　その他

--------------------------------------------------------------------
自宅について
--------------------------------------------------------------------
自宅住所：〒

TEL：

FAX：

E-mail：

--------------------------------------------------------------------
資料送付先について
--------------------------------------------------------------------
資料送付先：

（下記の中から1つ選びご記入ください
　例：1.　勤務先　）

　1.　勤務先
　2.　自宅

--------------------------------------------------------------------
備考：

氏名および資料送付先の住所・所属・TEL・FAX・E-MAILを会誌の会員の異動欄に掲載いた
します。また会員名簿にも記載いたします。ご同意頂けない方はお申し出ください。
--------------------------------------------------------------------
日本キチン・キトサン学会　〒135-0047 東京都江東区富岡1-11-5-203
TEL&FAX : 03-5918-7216　E-mail : office@jscc.jp